罗若谷医生的科普号

孕产妇痔病的预防与治疗   痔疮是一种发病率很高的临床常见疾病，孕产妇在生育前后由于腹压增大等原因，痔静脉充血，往往具有严重的痔疮。痔疮要注重早发现、早诊断、早治疗。痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。俗话说“十人九痔”，说明痔疮的发病率很高。据报道，痔疮的发病率占60%-70%。痔疮是人类特有疾病，可发生于任何年龄，而且随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，它是人们日常生活中的常见病、多发病。孕产妇在生育前后由于腹压增大等原因，痔静脉充血，往往具有严重的痔疮。而女性的生理结构中，肛门距离女性阴道不到3cm，如果引发痔疮，就会从肛门流出含有大量细菌的分泌物，直接侵蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。这些分泌物携带大量有毒物质和细菌，经过长期的浸染，有可能造成妇科病症的产生。因此，痔疮要注重早发现、早诊断、早治疗。    1.痔的成因    1.1特殊的生理结构    现代生理解剖证实人类的直肠静脉和它的分支无静脉瓣，且人类是直立行走动物，因此，在地球引力作用下，静脉血液自直肠从下向上向心脏回流时易在处于人体下部的肛门直肠处发生血液淤积，进而诱发肛门黏膜的静脉丛发生曲张、增生、迂曲，形成的一个或多个柔软的静脉团及痔疮。    1.2文献报道    据文献报道，女性在妊娠期常出现痔的症状，特别是分娩期加重，这是因为女性肛垫组织内含有高水平的雌激素受体和类似正常的乳腺组织，在妊娠期由于某些女性激素（如卵泡刺激素、泌乳素等）分泌亢进，刺激了这些受体，从而引发了痔病症状。妊娠妇女增大的子宫压迫作用对痔症状的影响可能与雌激素水平的重要性相同。有外国学者认为妇女痔病加重，80%与妊娠分娩有关，其原因可能与下列机制有关：    （1）子宫压迫、腹压增大、盆底下降、神经牵拉导致括约肌功能异常。    （2）动脉血流增加，致使肛垫内微循环负担加重，动脉吻合功能异常。    （3）孕激素和松弛肤等激素作用使盆底与肛管支持组织松弛，加重肛垫下移。    也有的人认为：    （1）妊娠期增大的子宫压迫阻碍了痔静脉丛的回流。    （2）胎头通过小骨盆时急剧挤压直肠血管，静脉回流障碍，直肠血管网淤血，微循环障碍，组织缺氧。    （3）子宫压迫肠道，饮食生活改变，产后腹壁松弛，参与排便动作的肌群紧张度下降，都可造成排便困难。    中医认为痔病是因为静脉壁的薄弱，失去了正常的弹性；兼因饮食过饱、过多和肥腻的肉类，燥热内生，下迫大肠，以及久坐、负重、远行等，致血行不畅，而血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，生湿积热，结滞不散而成。产后用酒及辣椒、胡椒、姜、葱、蒜、肉桂等热性调味品，致大肠积热，血热互结，气滞血瘀。治疗上以清热凉血、祛风止血为主。    2.痔的常见症状    根据发病部位不同，痔疮可分为内痔、外痔、混合痔。又根据病变不同分为三期，其主要表现是大便后出血、疼痛、痔核脱出、发炎、水肿、嵌顿。若治疗不及时或不彻底，极易造成慢性贫血，严重的晕厥、体克、甚至直肠坏死、癌变。    3.痔的预防    3.1养成良好的膳食习惯，防止便秘    饮食是预防痔疮、减轻痔疮症状、减少痔疮复发的重要因素。应多食青菜、新鲜水果等富含纤维素的食品，可增加胃肠蠕动，润肠通便，排出肠道的有害物质。忌食或少食刺激性的饮食，如辣椒。此外，饮食不宜过多、过饱，以免因大便干燥，排出困难而诱发及加重痔疮。健康人直肠内通常没有粪便，随晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、结肠反射，结肠可产生强烈的“集团蠕动”，将粪便推入直肠，直肠内粪便蓄积到一定量，便产生便意，所以最好能养成每天早晨定时排便的习惯，这对于预防痔疮的发生，用极其重要的作用。    3.2保持肛门周围清洁    肛门、直肠、乙状结肠是贮存和排泄粪便的地方，肛门周围很容易受到粪便中细菌的污染，诱发肛门周围汗腺、皮脂腺感染，而生疥疮、脓肿等。女性阴道与肛门相邻，阴道分泌物较多，可刺激肛门皮肤，诱发痔疮。因此，应经常保持肛门周围的清洁，每日温水熏洗，勤换内裤，可起到预防痔疮的作用。    3.3适度的运动    适度参加如广播体操、太极拳等运动，可增强体质，减少疾病发生，对于痔疮也有一定的预防作用。另一方面，可以用自我按摩的方法改善肛门局部血液循环。方法有两种：一种是临睡前用手自我按摩尾骨尖的长强穴，每次约5min，可以疏通经络，改善肛门血液循环；另一种方法是用意念，有意识地向上收缩肛门，早晚各1次，每次做30次，有运化瘀血、锻炼肛门括约肌、升提中气的作用。经常运用，可以改善痔静脉回流，对于痔疮的预防和自我治疗均有一定的作用。        3.4注意孕期保健        妇女妊娠后可致腹压增高，特别是妊娠后期，下腔静脉受日益膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔疮，此种情况在胎位不正时尤为明显。因此，怀孕期间应定时去医院复查，遇到胎位不正时，应及时纠正，不仅有益于孕期保健，对于预防痔疮及其他肛门肛病也有一定的益处。        4.痔的治疗        孕期妇女随妊娠月份的增大，痔疮发病率增高，而孕妇因为怕影响胎儿大都小愿用药或手术，严重影响生活质量，同时会增加孕妇心理负担，病情严重时可导致孕妇贫血及营养不良，进而影响胎儿发育。因而对于孕期妇女痔疮的治疗需严格制定个治疗方案。        4.1非手术治疗        对适用于1、2期内痔及外痔，一般多饮水，多进食膳食纤维，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，温热水坐浴，保持会阴清洁等，应用自我按摩的方法改善肛门局部血液循环。用手指按摩痔疮，可压迫瘀血回流，增强静脉壁弹性；同时可行盆底肌功能锻炼，提肛运动可使肛管内、外括约肌、提肛肌收缩，挤压静脉，减轻瘀血，缩小痔核。同时可采用祛毒汤加减的中药外洗方熏洗，每次10分钟，早晚各一次。局部痔疮组织可应用马应龙痔疮膏外敷，痔疮栓塞肛改善病情。        4.2手术治疗        适用于非手术治疗无效，痔块脱出较重，症状明显的患者。        （1）血栓性外痔，可在局麻或硬膜外麻醉下行外痔切除或外痔剥离术，以减少对胎儿及孕妇的影响。        （2）根据痔块的大小，单发性及多发性等临床特征，分别采用痔根结扎法，胶圈套扎法，单个痔切除及环形痔切除术；术后均辅以清热解毒，活血镇痛类中药坐浴，如消肿止痛洗剂。同时应用马应龙痔疮膏、痔疮栓等换药，减轻水肿及疼痛，促进创面愈合。        4的.3PPH术        利用PPH手术治疗孕产妇Ⅳ期环状混合痔是安全可行的，痔治疗彻底，不易复发，无肛门失禁、狭窄，且不会诱发流产或早产，对术后经阴分娩无影响。孕妇行PPH术需注意：        （1）术前告知，心理安慰，术前及术后2d无渣饮食。        （2）术前应用防宫缩药物。        （3）选择硬膜外麻醉，以减少对孕妇及胎儿的影响。术中需防止副损伤。        总之，因为孕产期妇女痔病的复杂性及特殊性，治疗需慎重选择合理的治疗方案，以最大限度减小对胎儿影响，最大限度的优化对母体的治疗效果。随着医学技术的发展，必将有更佳合理的治疗方案出现。

病毒性感染后发烧，一般持续1-7天，发烧时间长短与所患疾病的病人，其身体的基础情况，以及病毒的种类，还有致病力的强弱决定。因此，每个人不一样。快的一两天，发烧就可以痊愈。慢的持续反复发烧，尤其是小孩，在门诊常见一些患儿因反复发热来院就诊，其原因一是由于孩子对外界环境适应能力差，身体免疫系统尚未发育完全，稍有不适就容易引起发热症状。二是患儿依从性差，用药不规范，症状一改善就自行停药，炎症未完全控制好而导致反复发热。第三是由于病因不明，治疗措施不得力，难以收到预期效果。所以我们在治疗小孩反复发烧的疾病时,要有针对性，根据不同原因采用不同措施，方能取得不错效果.

病例介绍患儿女，1岁4月，因时有哭闹、不愿站立行走3天，牙龈出血1天来诊。既往健康。患儿系抱养儿，出生史不详。人工喂养，3天前患儿时有哭闹，易激惹，哭闹时拒绝大人环抱、安抚，活动比以前明显减少，不愿站立行走，病后，食欲不佳，无发热，无呕吐、腹泻，无咳嗽、流涕等症状。近1天来发现上牙龈时有出血，否认外伤引起。其母亲诉患儿比较挑食，生后一直人工奶粉喂养,添加辅食较少。不吃肉、水果、青菜等食品。查体：T36.5℃,P100次/分,R25次/分，体重9.5kg。急性病容，发育正常，营养较差，消瘦，神志清楚，烦躁不安，自主体位，查体不合作。皮肤、黏膜稍苍白，无黄染，周身皮肤无出血点,无皮疹、皮肤紫癜，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发稀少，可见枕秃，眼睑稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常，口唇无紫绀，上牙龈无充血、肿胀,齿间可见出血流出，下牙龈无异常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌部无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，可见串珠肋，未见肋外翻和郝氏沟，心肺听诊正常,腹部平坦，皮下脂肪减少，腹部皮下脂肪厚度约0.4cm，肝脾不大，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。膝关节无肿大，双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”，未见手脚镯征，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：白细胞12.5X10^9/L，N60%，L36%，Hb80g/L，PLT100X10^9/L；凝血四项：未见异常。初步诊断：营养不良II度；营养性贫血（中度）；佝偻病；行走困难原因？科内讨论认为，患儿营养不良比较严重，身体比较虚弱，目前行走困难，需排除其它原因，限于医院条件，应转上一级医院治疗。讨论后积极沟通交流，患儿父母同意转院。后来电话随访：营养不良II度，维生素C缺乏症。讨论儿科医生每天大量的工作就是鉴别这两种原因。“哭闹原因很多，生理病理一摞。抓住假性瘫痪，理顺前因后果”。小儿哭闹是儿科医生很常见的现象。由于婴儿没有语言表达能力，表达需求或痛苦的方式主要表现为哭闹。所以小儿哭闹的原因既有生理性原因，如婴儿求安抚时，当不能满足所求时，患儿就可以哭闹不安；也有病理性原因，如腹痛、感染以及损伤引起的哭闹则属于病理性哭闹。本例患儿在安抚时明显表现出抗拒情绪，显然属于病理性哭闹表现。儿童维生素C缺乏症主要表现为骨发育障碍，肢体肿痛，假性瘫痪，皮下出血。其中假性瘫痪体征是本病的独特表现。回过头来看病例，仔细分析临床表现：串珠肋及枕秃，并非佝偻病特有体征。其中串珠肋也可见于维生素缺乏症。区别在于：维生素C缺乏患儿的肋软骨串珠呈尖刺状，而佝偻病的肋串珠呈圆钝形。枕秃的原因是多方面的，可能是维生素D缺乏性佝偻病的早期表现，不过,现在认为大部分的枕秃往往是因为生理性的多汗，头部与枕头经常摩擦而形成的。其它查体所见：双下肢触痛明显，哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展，呈“青蛙姿态”。是维生素缺乏症时特有的假性瘫痪体征[1]。是因骨膜下出血而致。牙龈出血时，临床需与牙龈炎鉴别，后者在婴儿少见，其牙龈大都潮红，且不伴有坏血病的其他症状。本例误诊原因是因为儿科佝偻病多见，维生素C缺乏症少见，对该病认识不足。临床工作中提高对于该病的警惕性,可以减少误诊[2]：1.熟练掌握本病发病特点,可以减少误诊。本病早期常出现一些非特异性症状,例如激动,软弱,食欲减退,体重减轻等,随后出现局部症状及出血症状。局部症状主要以下肢肿痛最常见。出血症状最常见的有长骨骨膜下出血,皮肤出现瘀点,瘀斑以及牙龈出血等。2.当怀疑本病时，尽早摄长骨X片，可以减少误诊。X片：早期骨质疏松,骨皮质变薄,骨小梁细小,临时钙化带致密增厚;随着病情进展,可出现坏血病线[3]。这对本病诊断极为重要。 3.仔细进行鉴别诊断,可以减少误诊。临床发现串珠肋，要进一步触诊加以鉴别。用手自胸骨沿肋软骨向肋骨推进(由内侧向外)可遇一尖锐突起，其内侧下陷（这是肋肌与肋软骨接合处的胸骨板半脱位造成的）；而佝偻病串珠较钝圆，内侧无凹陷[1]。.如医生能掌握它们之间的区别,再加上其他辅助检查,这样就可以作出正确的诊断。4.诊断性治疗,有助于减少误诊。在基层医院由于辅助检查条件有限,当怀疑有本病时应及时补充维生素C,若患儿病情得到控制或改善也应考虑本病可能。